陕西省商洛疫苗事件工作组通报调查情况

  

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  网传商洛市多例儿童疑似接种过期疫苗事件发生后,引起社会广泛关注。省委、省政府高度重视,省委书记胡和平第一时间主持召开省委专题会议,传达学习李克强总理关于商洛疫苗事件的重要批示精神,全面部署商洛疫苗事件处置工作,成立由省委常委、常务副省长梁桂为组长,省委常委、省委宣传部部长庄长兴,副省长、省公安厅厅长胡明朗为副组长的工作组,组织37名专家,本着依法依规、实事求是、为群众负责的原则,对商洛疫苗事件全面开展了独立核查。

  昨日,省商洛疫苗事件工作组对核查情况进行了通报。

  《关于网传商洛市多例儿童接种疑似过期疫苗事件调查情况的通报》称,调查组对商洛市商州区城关社区卫生服务中心通信巷、名人街、工农路等3个接种门诊进行全面核查,查阅上述接种门诊近2年疫苗出入库管理记录,共核查12种疫苗71批次32616剂次,未发现有过期批次疫苗入库现象和过期疫苗接种现象。调查组认为,网民反映的百白破疫苗、麻腮风疫苗、流脑A C结合疫苗、乙脑减毒活疫苗和A群流脑多糖疫苗等5个品种疫苗均在有效期内接种。

  为什么会造成网传的现象呢?工作组通报说,主要问题及原因一是管理不到位。疫苗出入库管理登记不规范,3个接种点均存在入库疫苗批次混登现象,未严格执行一苗一批次一登记“日清月结”的规定。接种流程不规范,3个接种点均未按照“先接种,后上证上卡”的流程操作。为图省事,自行制作疫苗批次卡,不及时更新,造成信息登记错误,导致网民和群众的质疑。二是接种点能力薄弱。接种门诊的布局均不合理,空间狭小,人员不足,工作量大,预防接种管理信息化程度低。三是工作人员责任心不强。对接种人员教育、培训不到位,存在随意登记疫苗的批号、擅自变换操作流程的现象。四是相关职能部门履行管理监督职责不到位。

  严肃追究商洛市政府责任,责成商洛市政府向省政府作出深刻书面检查。商洛市要以本次疫苗事件中暴露出的问题为警示,举一反三,对全市疫苗配送管理使用情况进行全面排查整改,建立长效机制,加强人员培训,规范管理服务,确保群众疫苗接种安全。

  商洛市要以法律为准绳、以事实为根据,依法依规对相关责任人进行严肃问责和处理,有关问责和处理方案事前要及时报省委、省政府审定。

  >>记者调查

  接种门诊工作人员:

  登记批号时 想着有个数字或编号就行了

  位于商州区名人街的商州区疾控中心接种门诊的辐射半径包括西关、西街等,平均每天有四五十名儿童前来注射疫苗。

  门诊副科长原培今年40岁,她从2004年开始一直在接种门诊工作。昨日,回忆起平时的工作,她一阵苦笑,门诊共有5人,每天都有1人休假,剩下4人1个筛查、1个收费、1个打针、1个维持秩序,哪个环节顾不过来就去哪个环节支援,“接种门诊全年无休,周一和周五,来接种的儿童比较多,因为周一会服脊灰疫苗,8个孩子服一支,这都是提前预约好了的,一上班,门口就有排队的。”

  接种疫苗时,家长带着孩子,先拿疫苗本去门口筛查登记,看孩子这次应该接种什么疫苗,有无发烧、感冒等病症,如果一切正常,就由医生进行登记。

  “我们登记的是疫苗的批号,而接种疫苗对应的批号,都是医生从库房的疫苗上抄的,疫苗上的字特别小,仔细看才能看清楚,时间长了,就产生了惰性,抄的时候,并没有一支支地抄,而是将此前用过的批号直接就拿过来使用了。”原培说,抄的时候,会看疫苗的名称和失效日期,不会太在意批号。

  疫苗保存在冰箱里,由护士保管、医生登记。登记完毕后,家长带孩子去护士那接种疫苗,这时候,护士只核实接种本上应该接种的疫苗的名称和药品的失效日期,不会再看刚刚由医生填写的批次,“疫苗没问题就行了,批号我们都不注意,登记时想着有个数字或者是编号就行了。”原培说,有时候,一个批号能用几年,都没有及时更换。

  

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  一张卡片来回使用 几个月换一次登记批号

  商洛市妇幼保健院儿保科接种门诊共有两名工作人员,分别是李艺烨和李蕾。平时谁打针、谁录入都是随意的,一般情况下,李蕾主要负责一类疫苗的出入库、领取、登记。倒休时就只有一人上班。

  她们领取疫苗每次都需要前往城关社区服务中心,一个月领一次到两次。领取的时候,城关社区卫生服务中心会做出库登记,领回来后,李蕾会做入库登记,这就是所谓的双登记。昨日中午,记者查看了登记的信息,显示的数字出入库信息都没有问题。

  可接下来,问题就出现了。在接种之前,医生会进行筛查,然后参照卡片在接种本上录入信息,“平时由于接种人员太多,疏忽了接种卡片的更新,一张卡片来回使用,这就导致了接种本上登记的批次并不是实际接种的批次。”

  李蕾说,实际上应该领一批疫苗换一次卡片,但经常两三个月才换一次,有时候时间更长。

  为什么肯定过期疫苗不会被接种呢?李艺烨说,接种的原则是先近效期,后远效期,入库摆放时,也会把近效期放在前面,如果疫苗过期,会交回社区,然后进行报废处理,每一支交回的疫苗也会有登记。

  在这个门诊,交回的卡介苗和白破稍微能多点,疫苗销毁登记册上显示,今年截至目前,卡介苗交回74支,白破交回13支。因为卡介苗是5人份,今年单位修路,接种的数量有所下滑。白破是4人份,6岁以上的孩子才接种白破,人数较少,才会出现过期。

  昨日中午,记者查看商洛市妇幼保健院的疫苗出入库登记表,表上显示,2017年的卡介苗结余22支,1月2日领取了10支。截至1月17日,库存剩余8支,当日又领取了10支。截至3月6日,库存剩6支,当日又领取20支。3月27日库存为17支,当日又领了10支。截至4月18日,库存20支,当日领取20支。截至6月19日,库存20支。截至8月1日,库存为0。这几天,一直在梳理疫苗的事情,卡介苗还没有领回来,门诊的接种也暂停了。

  “第一类疫苗是政府免费供应的,是由省疾控统一招标采购,不够的话去申请领取就行,一旦过期,就交回销毁了,疫苗的运转特别快,每一支出入库都会有记录,我们没有接种过期疫苗的动机,在这方面,也没有任何利益可图,谁敢拿孩子的健康开玩笑啊。”李艺烨说。

  商洛市妇幼保健院负责人说,一类疫苗是免费供应的,不存在追逐利益的情况,根本没有接种过期疫苗的动机。

  

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  省疾控中心免疫规划所所长:

  疫苗在接种单位存放过期的几率非常低

  陕西省疾控中心免疫规划所所长张少白介绍,儿童接种的免费疫苗是第一类疫苗,由国家出钱购买,其预算、采购、下发、配送都有严格的管理制度。疫苗采购费用由国家按照需求拨付给各省,无需省市承担,省级采购疫苗后,按照各地需求逐级下发到市、县、乡,足额保障。一类疫苗在因停电、破损、过效期等原因造成损耗时,由省级足额补充,陕西省在采购第一类疫苗时明确要求疫苗生产企业供给各市的疫苗效期不能小于一年。

  市级每一到两个月给区县配送一次疫苗,区县必须每月给乡级配送一次疫苗,乡级存放疫苗够一个月使用,不能超过两个月,基于现在的第一类疫苗预算下发管理体系,疫苗在接种单位存放过期的几率非常低。

  当第一类疫苗报废时,接种单位仅需把报废疫苗交回区县疾控中心销毁,县区疾控会及时给予补充,所以基本不存在接种医生故意把过期疫苗接种给儿童的可能。

  2016年12月前,国家规范没有明确要求必须填写疫苗批次,所以部分儿童的接种证上没有疫苗批次信息,而且由于我省免疫规划信息化程度不高、接种点工作繁忙、人员较少,像商洛这种把疫苗批号登记错误的现象,很可能在其他地区接种门诊发生。如果家长发现孩子的疫苗批号查询不到,可前往接种门诊咨询,接种门诊对每天接种的疫苗均有详细的登记。

  

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  >>相关新闻

  发布疫苗虚假消息 男子被立案侦查

  近日,商洛疫苗事件发生后,各级党委、政府高度重视,正组织各方力量全力调查核实处理,但仍有个别人在网络媒体发表不当言论,制造恶劣影响,其行为已经扰乱社会治安秩序。

  公安机关发现,丹凤县曹某多次在互联网上发布虚假信息,特别是8月8日晚10时许,曹某在网上发布商洛疫苗虚假信息,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第二百九十三条之规定,涉嫌寻衅滋事罪,依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零七条之规定,当地公安机关对曹某涉嫌寻衅滋事案立案侦查,并采取刑事强制措施,目前案件正在侦查之中。

  另查,吴某某、刘某某、任某某、张某分别在微信群散布不实言论,经批评教育,4人均主动承认错误,鉴于4人的悔过表现,商州公安分局决定对4人分别给予批评训诫。

  

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  国家卫健委发布情况通报

  网传的“过期”属信息登记错误

  近日,国家卫生健康委调查组针对网络报道陕西省商洛市儿童接种疑似过期疫苗情况进行了现场核实,昨日,卫健委也将主要情况进行了通报。

  经查,网络报道疑似过期疫苗主要集中在百白破疫苗(接种证登记批号为201603007-02)、流脑A C结合疫苗(接种证登记批号为20130417-2,二类疫苗)、麻腮风疫苗(接种证登记批号为201601013)、A群流脑多糖疫苗(接种证登记批号为201503027)和乙脑减毒活疫苗(接种证登记批号为201512A134),接种单位涉及商洛市商州区通信巷接种门诊、工农路接种门诊和名人街接种门诊,结合儿童预防接种信息管理系统记录、预防接种证、疫苗出入库记录、疫苗发药明细表等材料,上述全部疫苗均在有效期内接种,网络报道的“过期”属接种工作人员信息登记错误所致。

  调查发现,部分工作人员未严格按照《预防接种工作规范(2016年版)》要求如实、完整记录接种有关信息,将疫苗批号信息制作成“一览表”且不及时更新,接种时未核对接种疫苗批号,简单将“一览表”批号信息抄录至接种证,造成接种证记录批号与实际接种疫苗批号不符、接种疫苗种类张冠李戴等情况,直接导致了接种证记录过期疫苗批号。调查还发现3个接种点存在接种门诊硬件设施不达标、接种工作人员数量不足、预防接种管理信息化程度低、监督检查不到位等问题。

  调查组责成当地抓紧制定整改方案和相关工作预案,妥善回复群众关切,广泛开展宣传教育,引导公众科学认识预防接种,最大限度挽回不良影响。要求陕西省政府及相关部门根据各地市自查和省级督查情况,深入剖析疫苗管理薄弱环节,督促接种单位及时整改。(记者卿荣波 采写 摄影 闫文青)


(责任编辑:邢震)
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